06 – 23 41 13 78 info@verkeersschoolsjors.nl

Inschrijfformulier

Verkeersschool Sjors

Inschrijfformulier

Door onderstaand formulier in te vullen kun je je inschrijven voor onze autorijopleidingen. De door jou verstrekte gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en niet aan derden ter beschikking worden gesteld.

Door onderstaand formulier in te vullen kun je je inschrijven voor onze autorijopleidingen. De door jou verstrekte gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld en niet aan derden ter beschikking worden gesteld.

Vul het formulier in

Lijdt je of heb je geleden aan evenwichtsstoornissen of duizelingen?

Lijdt je of heb je geleden aan epilepsie, ernstige hyperventilatie, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?

Ben je onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte of een ziekte van het zenuwstelsel?

Maak je misbruik van of heb je misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of ben je daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?

Ben je onder behandeling of onder behandeling geweest voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart- en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte of heb je een hart- of vaatoperatie ondergaan?

Heb je een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand of vingers, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?

Heb je een functiebeperking waardoor het normale gebruik van een been of voet, dan wel van bijbehorende gewrichten, beperkt of afwezig is?

Heb je een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als je gebruik maakt van een bril of contactlenzen?*

Ben je onder behandeling of onder behandeling geweest van een oogarts of heb je een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?*

Gebruik je geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen en dergelijke?

Heb je nog andere aandoeningen of ziekten die het besturen van motorrijtuigen bemoeilijken en waarvoor mogelijk speciale voorzieningen nodig zijn?

15 + 10 =

Eigen verklaring
Wie rijexamen gaat doen, moet eerst in bijzijn van de examinator een Eigen Verklaring (ook wel verklaring van geschiktheid) invullen en ondertekenen. Je verklaart hiermee aan de hand van een aantal medische vragen dat je rijvaardigheid niet beïnvloed wordt door bepaalde lichamelijke beperkingen, afwijkingen of aandoeningen. Wie de verklaring niet naar waarheid invult is strafbaar volgens art. 114 van de Wegenverkeerswet. Mocht men een valse opgave doen dan kan dat verstrekkende gevolgen hebben indien er schade of letsel ontstaat door zijn/haar toedoen. Vul deze verklaring in en klik op verzenden onderaan de pagina.

Verkeersschool Sjors

Welkom op de website van Verkeersschool Sjors, een autorijschool gevestigd in Beegden. Op deze website zullen we je informatie geven over onze rijschool en onze rijopleidingen.

Direct inschrijven

Wil je meteen inschrijven? Dat kan door ons online inschrijfformulier te gebruiken. Vul het formulier in en wij zullen spoedig contact met je opnemen om de details te bespreken.

Contact opnemen

Verkeersschool Sjors
Heerstraat noord 29
Telefoon 06 – 23 41 13 78
info@verkeersschoolsjors.nl

Door de site te te blijven gebruiken, gaat u akkoord met het gebruik van cookies. meer informatie

De cookie-instellingen op deze website zijn ingesteld op 'toestaan cookies "om u de beste surfervaring mogelijk. Als u doorgaat met deze website te gebruiken zonder het wijzigen van uw cookie-instellingen of u klikt op "Accepteren" hieronder dan bent u akkoord met deze instellingen.

Sluiten